醫療事故│去年第四季爆八宗 鼻胃喉誤插左肺 事主兩日後不治

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醫院管理局今日(24日)公布2019年10月至12月的嚴重醫療風險警示事件,共有八宗醫療事故需要呈報,包括五宗遺留紗布等醫療物料在病人體內的個案、一宗在錯誤部位施行程序個案、一宗住院病人自殺個案,以及一宗其他類別個案,當中涉及一宗死亡個案。

一名有酒精依賴性患者因肺炎入院,需以鼻胃喉灌食,醫護人員誤將胃管插到左肺,其後照X光亦未有發現出錯。該患者經兩次餵食後心跳驟頓,兩日後不治。據報道,個案涉及大埔那打素醫院。

大埔那打素醫院發生胃喉誤插左肺的嚴重醫療事故。(資料圖片)

患者灌食兩次後心臟停頓​

去年11月一名有酒精依賴性患者留院接受治療,出現血氧飽和度下降,後被診斷為吸入性肺炎。言語治療師認為患者需以鼻胃喉灌食,醫護為他插喉,惟患者兩度拔走喉管。醫護為患者插第三次鼻胃喉後,未能抽取樣本測試酸鹼度,從而確定插喉管位置是否正確,遂為患者鼻胃喉照X光及抽取樣本測試酸鹼度,認為一切正常。

醫護人員在同日晚上及翌日早上為病人餵奶,其後病人心臟停頓,醫護人員為他進行10分鐘心肺復甦,才恢復心跳。患者兩日後死亡,院方其後覆檢X光片,才發現原來鼻胃喉錯誤插在病人的左肺。

輸尿管鏡「插錯邊」 左右調轉

該季有一宗錯誤部位施行程序事件。一名患有輸尿管狹窄的患者,同意接受左輸尿管鏡檢查及擴張術。入院後,醫護人員於手術室接待區,在患者的左後背部畫上標記。但其後,醫生將輸尿管鏡插入右輸尿管,而患者的右輸尿管遠端狹窄,同時右腎有積水,所以醫生為他進行了右輸尿管鏡檢查和擴張術。

醫生在事後發現左右邊錯誤,並向當值專家徵詢意見,決定繼續進行左輸尿管鏡檢查和擴張術,即進行雙邊程序。

手術完始發現遺留金屬墊圈 患者要兩度開刀

該季亦有五宗遺漏醫療物料在病人體內的事件,包括紗布、喉管等。

一名腳踝骨折的患者,接受手術期間置入3.55毫米的金屬墊圈、螺絲及鋼絲等。患者一年後入院取出置入物,手術前照X光,沒發現有金屬墊圈,至手術後再照X光,才發現腳踝有金屬墊圈,需再做手術取出。

一名兩邊腰膿腫的患者進行了引流手術,傷口的每一面都放了長紗布,共有五塊。 手術翌日,醫生早上為患者檢查傷口,並鬆開紗布,但沒有移走。醫生及護士未有溝通清楚,亦沒有記錄已經移除的紗布數量。其後患者住院期間,以至出院後覆診時,也每天包紮傷口。由於患者的傷口疤痕腫脹加劇,在門診覆診時,醫護人員為他切開傷口及引流,發現左邊傷口遺留了一塊長紗布。

一名住在老人院、有中風病史的患者需以鼻胃管灌食。患者因懷疑誤吞紗布而被送往急症室,醫護人員為他取出鼻胃管以便於評估,隨後為患者照腹部X光,顯示胃部區域出現不明物體,患者接受內視鏡檢查後,發現胃中有一部分鼻胃管。

一名患者因哮喘,心臟停搏而插喉,即與氣管內管連接的封閉式吸氣系統。兩天後,患者接受氣管切開手術期間,亦接受了支氣管鏡檢查,發現在肺的右下葉有管狀異物,與喉管的尖端一致。



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