孕婦產後不治 醫生死因庭認錯 申訴專員:難理解醫委會仍未聆訊

撰文:洪戩昊
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申訴專員公署今日(5日)發表對醫委會的主動調查報告,報告提到其中一宗醫療事故投訴,投訴人就胞妹產後不治,2017年向醫委會投訴四名事涉醫生,並提交了家人的解剖報告,偵委會決定跟進對其中三名醫生的投訴。作出投訴的葉氏家庭曾接受《香港01》訪問,女死者催生誕下女嬰後子宮大量出血,最後死亡,投訴人為其胞姊。

醫委會兩度將這宗個案呈交研訊小組,不過先後因收死因研訊資料及新專家意見,兩度被發回初步偵訊委員會。公署報告指,其中一名事涉醫生已於死因研訊清楚承認其錯誤,難以理解醫委會何以仍遲遲未進行研訊。申訴專員陳積志指,公署認為當中極有空間去精簡程序,例如在研訊中,使用法庭已確立的事實,或邀請死因研訊的專家證人擔任醫委會研訊的專家證人。

葉素莉就胞妹葉素欣在2016年產後子宮大量出血死亡,向醫委會投訴4名涉事醫生,至今仍未開始聆訊。(資料圖片/黃寶瑩攝)
葉素莉向《香港01》提及胞妹葉素欣在2016年誕下女嬰後,子宮大量出血後不治,不禁落淚。(資料圖片/黃寶瑩攝)

市民葉素莉就胞妹葉素欣在2016年產後,子宮大量出血,切除子宮後仍救不回。葉素莉在2017年向醫委會投訴4名涉事醫生,並提交葉素欣的解剖報告。

研訊小組收死因研訊資料後反發回偵委會重新考慮 退回5年前

公署主動調查報告披露,早於2017年11月至2019年7月,初步偵訊委員會主席已就如何跟進事涉投訴作出指示,偵委會當時已接獲投訴人的法定聲明、事涉醫院的醫療記錄及專家意見。在2019年7月至2021年5月,偵委會駁回對其中一名醫生的投訴,並決定跟進對其餘三名醫生的投訴。2021年6至10月,偵委會終決定把個案轉呈研訊小組。

到2022年9月,死因裁判法庭已就此個案進行研訊,葉素莉同月將死因研訊所得資料呈交醫委會。豈料,醫委會通知她,鑑於提供了新資料,研訊小組決定把她的個案發回偵委會重新考慮,意味個案在五年後重新回到第一步。

2022年9月22日,葉素莉(白衣)聞判後離開法院。她對裁決感滿意,並為胞妹葉素欣的女兒多謝死因裁判官何俊堯。(資料圖片/朱棨新攝)

因應新專家意見 研訊小組第二次發回偵委會考慮 再返原點

2023年3月,偵委會決定把個案第二次轉呈研訊小組。但由於偵委會階段的專家拒絕在研訊擔任證人,律政人員建議另請專家。基於上述原因,研訊小組主席批准事涉醫生押後研訊的申請。 2025年5至9月,新專家再就個案提供意見。而因應新專家的意見,研訊小組主席批准律政人員把個案第二次發回偵委會,意味個案又回到了第一步。

報告指,葉素莉每次致電醫委會查詢個案進度,該會均只數天後回覆個案仍在處理中。投訴人表示不曾收到醫委會2023年4月的信函,在2025年7月前亦沒有收到醫委會通知她2025年7月的研訊日期。

申訴專員公署:難以理解醫委會遲遲未進行研訊

公署指出,由於其中一名事涉醫生已於死因研訊清楚承認其錯誤,署方難以理解醫委會何以仍遲遲未進行研訊。申訴專員陳積志指,公署認為當中極有空間去精簡程序,例如在研訊中,使用法庭已確立的事實,或邀請死因研訊的專家證人擔任醫委會研訊的專家證人。

申訴專員陳積志。(資料圖片/廖雁雄攝)

報告提21項建議 倡醫委會有權暫停被定罪醫生註冊

報告就醫委會改革提出21項建議,建議考慮修訂法例,讓醫委會有權暫停對病人安全構成嚴重風險,例如在行醫過程中干犯嚴重罪行而被定罪的醫生註冊,直至該醫生的紀律研訊完成。公署亦促醫委會考慮訂定並公布投訴處理階段時間的指標,明確確立醫委會的權責等。