姊為亡妹投訴8年聆訊無期 批醫委會無王管如巨人:我們是雞蛋

撰文:董素琛
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【尋/沉真相:醫委會消失的聆訊?】葉素欣是家中的開心果,每當姊姊葉素莉生日定必送上親手製作的生日蛋糕。2016年1月葉素莉生日,兩姊妹笑容滿面與蛋糕拍照留念,誰也沒想到這是兩人一起過的最後一個生日。

26歲的葉素欣同年10月催生誕下女嬰後子宮大量出血,經切除後死亡。死因庭裁定死於不幸,指醫護在未有察覺和糾正,以及並未有補充凝血因子便切除子宮。死因庭判決塵埃落定,但葉素莉早於2017年向醫委會投訴四名婦產科醫生,8年來原地踏步,醫委會兩度因為有新資料及轉換專家證人,將案件發還至初步偵訊委員會審議。

葉素莉斥醫委會處理投訴進度毫不透明,猶如「無王管」,「醫委會令我覺得,佢就係一個巨人,我哋係一個雞蛋,即係佢就係冇人去管到佢」。尋找真相和追討責任遙遙無期,父母怕她辛苦,望她放棄。但她決定堅持,「我會為咗佢,堅持到底,追討醫委會個答案,因為我真係好掛住佢」。

葉素欣在2016年誕下女嬰後子宮大量出血,經切除後死亡。姐姐葉素莉提及此事不禁落淚。(黃寶瑩攝)
葉素欣在2016年誕下女嬰後子宮大量出血,經切除後死亡。姐姐葉素莉提及此事不禁落淚。(黃寶瑩攝)

每當葉素莉想念妹妹葉素欣時,便會到兩人成長的屯門逛逛。經過公園,她就想起兩人小時候一起玩耍。穿過小徑,她便憶起一同步行上學的日子。她們小學和中學就讀同一間學校,活躍於校內活動,深得老師喜歡。她們曾經一起參與中學社制籃球比賽,較高挑的妹妹主力,姐姐就當後備。

葉素莉與妹妹一同就讀於屯門的崇真書院。(黃寶瑩攝)
葉素莉與妹妹中學時期活躍在校內活動,一同參與籃球比賽。(黃寶瑩攝)
葉素莉與妹妹從前會一同走路上學。(黃寶瑩攝)

「我阿妹係一個好搞鬼,好樂天嘅人…… 佢係一個開心果。」葉素莉說妹妹雖然年齡小3歲,卻扮演姐姐的角色,十分照顧家人,每逢過時過節都會組織家庭聚餐,在她每個生日都會送上親手製作的蛋糕。

2016年1月葉素莉生日,那是她和妹妹一同度過的最後一個生日。

我屋企永遠就係一個月缺,屋企永遠都係月亮缺少咗月圓,即係到而家就算9年都唔夠膽⋯⋯即係一講都唔可以,佢哋(父母)都好唔開心。
葉素莉
葉素欣在生時,會親手製作生日蛋糕給姐姐。(黃寶瑩攝)

2016年誕女後出血亡 醫護人員未察覺子宮殘留胎盤

2016年10月,26歲任職女警的葉素欣到伊利沙伯醫院定期產檢,隨即獲安排入院催生,接受人工穿羊水、打催生針及無痛分娩後誕下女嬰。其後子宮無法自行收縮,大量出血「血崩」,醫護為她切除子宮,最終腹腔大出血身亡。時任食物及衞生局局長高永文關注事件,親自查閱醫管局的調查報告,揭示醫護人員未有察覺子宮殘留胎盤組織,形是「很嚴重的因素」

葉素莉於妹妹死後翌年,即2017年向醫委會投訴4名涉事婦產科醫生。兩年後,醫委會回覆確認將展開紀律行動,將案件交由初步偵訊委員會審閱所有醫療紀錄及報告。再經過兩年的等待,醫委會2021年決定終止調查其中一名醫生,其餘三人則轉介至研訊小姐進行研訊。

葉素莉與妹妹與屯門成長。(黃寶瑩攝)
葉素莉憶述,妹妹的身型較為高大,是個籃球好手。(黃寶瑩攝)

死因庭裁定死於不幸 指醫護未有察覺及糾正

2022年,死因庭召開死因研訊,由研訊內容以至一些小細節都觸動葉素莉的神經。其中一名醫生拿着名牌手袋出席研訊,令她感到對方十分輕挑。

我明佢哋唔係想有病人死嘅,我亦都唔討厭佢哋,因為佢哋一定唔會想人死,我只係想佢哋承認個責任,就係咁簡單。
葉素莉

研訊揭發涉事醫生未發現子宮內殘留逾5厘米大小的胎盤,他庭上表示「覺得係睇錯」,涉事助產士亦承認沒有即時記錄血壓讀數。死因庭聘請的專家醫生認為,未有證據顯示醫護有必要切除死者子宮,又指未有補充凝血因子的情況下進行手術,是致死的直接原因。

死因裁判官何俊堯裁定葉素欣死於不幸,其死因為羊水栓塞而導致瀰散性血管內凝血障礙。裁判官指醫護未有察覺及糾正,亦未有補充凝血因子便為死者切除子宮,導致腹腔大量出血,最終去世。

2022年9月22日,死者葉素欣的胞姊(白衣)聞判後痛哭,她對裁決感滿意,並為姨甥女多謝死因裁判官何俊堯。(資料圖片/朱棨新攝)

醫委會兩度從頭開始紀律程序 處理投訴進度不透明

葉素莉當日在庭上聽到裁決後痛哭,為姨甥女感謝死因裁判官何俊堯。她同年向醫委會提供三份專家意見,研訊小組主席決定將案件發還初步偵訊會審議,等於從頭開始紀律程序。

葉素莉再收到另一封醫委會秘書處信件時,已是3年後的今年10月。信中指原定今年7月30及31日研訊,但由於轉換專家證人,需發還初步偵訊委員會考慮新專家意見,再度還原基本步,從頭開始。

2017年投訴至今8年,葉素莉說投訴人可以獲得的資訊有限,只能不時打電話到秘書處詢問進度,但未能直接找到個案主管。她說:「即係我唔可以打一個電話去搵到一個人畀我問,到底我妹妹嘅個案而家去到邊個部份、去到邊一步呢?我每次打去佢就,『哦,我幫你睇下』。」

葉素莉建議醫委會設個案主管跟進每宗投訴。(黃寶瑩攝)
葉素莉建議醫委會設個案主管跟進每宗投訴。(黃寶瑩攝)

葉:醫委會是巨人,我們是雞蛋

一對內地姓黎夫婦2009年來港產子,兒子疑因醫療事故致腦癱及四肢殘障。二人翌向醫委會投訴涉事醫生,拖延15年至上月28日展開研訊。研訊小組基於醫委會秘書處未能解釋案件拖延的原因,認為對被告醫生造成不公,最終決定終止研訊。事隔一周,醫委會決定主動覆核決定,月尾召開聆訊處理。(另見稿)

當得悉研訊小組決定終止聆訊時,葉素莉擔心妹妹的案件同樣陷入相同境況。

醫委會令我覺得,佢就係一個巨人,我哋係一個雞蛋,就係冇人去管到佢、佢點樣做。就算醫委會,我Close(終止聆訊)你就close你。
葉素莉
葉素莉對在上月收到醫委會覆信,指原專家證人未能繼續協助,個案需轉回初偵會考慮。(黃寶瑩攝)
葉素莉對在上月收到醫委會覆信,指原專家證人未能繼續協助,個案需轉回初偵會考慮。(黃寶瑩攝)
葉素莉對在上月收到醫委會覆信,指原專家證人未能繼續協助,個案需轉回初偵會考慮。(黃寶瑩攝)

質疑醫委會處理投訴緩慢理應問責

葉素莉最不解是,就連死因裁判官也能指出妹妹死前的醫療程序有問題,但醫委會仍然無動於衷。醫委會委會由業界人士及病人組織代表組成,秘書處則由衞生署提供,由行政主任及文書主任等公務員組成,負責處理文書工作、聆訊排期、收集證據等。葉素莉說:「今時今日我哋特首都講到全部都係要問責,其實佢哋都需要囉。」

我一直相信醫委會,佢哋會專業獨立咁幫我調查,但原來睇返黎生黎太嘅個案,佢哋原來係選擇拖延,而最後就可以話因為對個醫生唔公平、濫用,跟住就永久擱置個聆訊。我好擔心我嗰啲醫生,都會係用呢啲原因去拖延。
葉素莉
葉素莉指,當年死因裁判官有向醫管局及伊利沙伯醫院提建議。(黃寶瑩攝)
葉素莉的手機相簿載有與妹妹的合照,但她已甚少翻看,怕會觸景傷情。 (黃寶瑩攝)
葉素莉說,會堅持為妹妹追討醫委會的答案。(黃寶瑩攝)

父母冀放棄投訴 葉:為了妹妹會堅持到底

葉素欣過身9年,葉素莉的手機相簿載有兩人合照,但她已甚少重溫往日的美好回憶,怕會觸景傷情,每當談及妹妹仍不禁落淚。不過生活仍要繼續—— 她謹記與妹妹的約定,替她好好照顧女兒。9歲姨甥女主要由妹夫和母親照顧,葉素莉每星期會抽一天到學校接放學,又會在周末陪對方溫習、預備考試。葉素莉總是在姨甥女的燦爛笑容裏看到妹妹的影子,心裏盼望當她懂事時,可以解釋何謂醫療事故。

不過醫委會一日未召開聆訊及有判決,一日也不能斷言醫生專業失德。父母不明白為何拉鋸8年,認為葉素莉太辛苦,希望她放棄向醫委會投訴。

佢就好似我大家姐咁,如果我比人蝦,佢一定會幫我出頭㗎。咁所以我妹妹走咗,我就覺得我一定要幫佢。我會堅持到底,即係我會為咗佢堅持到底,追討醫委會個答案,因為我真係好掛住佢。
葉素莉
葉素莉說,不討厭涉事醫生,但認為他們需承認事件責任。(黃寶瑩攝)