保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會今日（14日）公布2025年索償投訴統計數字及個案分析。其中住院或醫療保險及旅遊保險是去年最常引發索償糾紛的兩類保單。有投訴人在私家醫院做手術，事後保險公司引用「合理及慣常收費」條款，調整賠償金額，惟金額比醫管局同類手術收費下限更低。

亦有糾紛涉及實驗性治療或藥物使用，投訴委員會認為，若屬合理及可行的臨床專業判斷，仍屬符合「醫療需要」的定義，不應視為實驗性治療。

857宗投訴個案　較上一年度升32.7%

保險投訴局指，在2025年，投訴局共接獲857宗投訴個案，較上一年度上升約32.7%。在已審結的447宗與索償相關的投訴個案中，124位投訴人獲得保險公司賠償，涉及總賠償金額達1,360萬元。

投訴委員會主席徐福燊指，過去一年，投訴委員會裁定11宗個案的投訴人得直，維持保險公司賠償決定的個案則有45宗。單一宗個案的最高賠償金額約為82萬元。住院或醫療保險及旅遊保險是去年最常引發索償糾紛的兩類保單。

私院手術費賠償低於公院收費下限約4000元

有投訴人早前懷疑患上前列腺癌，在私家醫院接受「融合導引經會陰前列腺穿刺活檢」，其中外科醫生費為35,000元，麻醉師費為11,600元，總住院費用超過10萬元。惟保險公司認為收費超出該手術的一般收費水平，引用「合理及慣常收費」條款，分別將該兩項賠償金額調低至15,200元及5,320元。

投訴委員會調查發現，在醫管局私家服務收費表，同類手術列為第一類「中型手術」，收費介乎19,350元至30,450元，有關費用已包括外科醫生、麻醉師、在手術中使用的藥物及手術室費用。

投訴委員會認為，保險公司將外科醫生費調整至15,200元，不但明顯低於醫管局收費範圍的下限，亦低於保單對「中型手術」訂明的17,500元賠償上限。因此，委員會裁定保險公司做法不恰當且不公平，需重新計算相關各項保障賠償。

癌症病人用標靶藥　保險公司稱「實驗性治療」一度拒賠

亦有糾紛涉及實驗性治療或藥物使用。有病患生前患卵巢癌，接受治療期間離世，臨終前獲處方標靶藥「樂伐替尼（Lenvatinib）」。保險公司拒絕賠付樂伐替尼的費用，指用該藥物治療卵巢癌，屬實驗性質，並非註冊標籤用途，不符合保單中所訂的「醫療需要」之定義。

主診的腫瘤科專家向投訴委員會表示，處方該藥是為了控制病情、緩解疼痛及改善腹部症狀，是量身訂做的紓緩治療方法。相關指數在接受治療兩個月內下降，病患亦表示症狀顯著改善。

投訴委員會認為，專家於已無標準療法可選的情況下，基於紓緩醫療目的而採用此方案，屬「合理之臨床專業判斷」，裁定做法符合保單中「醫療需要」的定義。病患的配偶上訴得直，保險公司需就使用樂伐替尼賠償72,000元。

質子治療被視實驗性療法不受保　委員會指特定臨床情況下可行

另一個實驗性治療個案則涉及乳癌質子治療，保險公司認為仍屬實驗性療法，拒絕支付相關住院費用。個案轉交三位名譽顧問審議，其中兩位認同保險公司決定。

惟另一位名譽顧問引述主診醫生的醫療報告指，鑑於投訴人過往的放射治療病史，及質子治療有助減低心臟毒性，故建議採用質子療法。醫學文獻又指出，質子治療屬耐受性良好且有效的選擇，尤其適用於曾因接受放射治療而有高風險的心臟或肺部毒性反應的患者。

該名譽顧問認為在投訴人的特定臨床情況下，質子治療屬合理且可行的選擇，不應被視為實驗性治療。保險公司最終同意按特殊情況處理個案，並向投訴人作「通融賠償」約32萬元。