公院錄7宗風險警示　無病史37歲孕婦產後5日亡　證患嚴重妊娠毒血

醫院管理局今日（29日）發布新一份《風險通報》季刊，披露今年首季呈報7宗醫療風險事故，包括一名無明顯病史孕婦突然感不適，送院後被診斷出有嚴重妊娠毒血症，醫生隨即為她緊急剖腹生產，其嬰兒平安出世，惟媽媽卻因腦出血於產後五日死亡。

醫院管理局發布最新一期的《風險通報》季刊。（資料圖片）

醫管局《風險通報》列出今年1至3月，公立醫院共呈報7宗醫療風險警示事件，包括4宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，餘下3宗分別為在錯誤部位施行程序、藥物錯誤及產婦分娩死亡個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有20宗，包括19宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身分。

在一宗產婦分娩死亡個案，一名懷孕34周的37歲媽媽分娩前在母嬰健康院接受產前檢查期間，一直無發現明顯病史。惟至今年初，她因呼吸急促及上腹疼痛求醫，入院後出現高血壓的徵狀，並被診斷出有嚴重妊娠毒血症。

醫生決定為該產婦進行藥行治療及緊急剖腹生產，惟未及進入手術室，病人已在病房內失去知覺、高血壓病況持續。醫生立刻啟動產科搶救召喚，並為病人進行下腹部橫切術，嬰兒最終平安出世。

惟在手術床上的母親卻出現雙眼瞳孔放大及固定，術後腦部掃瞄顯示，其顱內廣泛出血，延至5日後不治離世。報告認為，醫療團隊為病人及其肚內嬰兒進行的治療已是多方面、及時和適當，故將事故介定為「不幸」。

另一宗個案則涉及藥物錯誤，涉事死者為患有多種疾病的81歲老翁，他今年初因為胸部受感染和敗血性休克而入院。本身有腎上腺機能不足的他，須暫時停用已服用8年的口服的氫羥腎上腺皮質素（oral Hydrocortisone），醫生改為以靜脈注射施用有關藥物（IV hydrocortisone）。

涉事老翁的情況逐漸改善，並可停止以靜脈注射腎上腺藥，惟醫護並無再開有關口服藥，一日後，老翁便被發覺不醒人事，經搶救後離世。

報告認為，事件顯示醫護在回顧患者過去病史的警覺性低，更將腎上腺皮質素錯誤當作為治療敗血性休克的藥物，而非老翁長期服用的藥物。報告建議，醫管局為長期以其他藥物替代類固醇的患者，建立警報機制、改善處方類固醇時的記錄方式，以及在開藥和停藥前，要緊記回顧患者過往的病史，以免同類型事件再次發生。

醫管局表示，已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，冀能透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。