近三年共53宗醫療事故與薄血丸有關　醫管局推新措施確保安全使用

現時有不少心房顫動患者都會服食薄血丸「華法林」（Warfarin），據醫管局最新一期的《藥物安全》公布，近兩年共有53宗醫療事故與華法林有關。為確保病人安全使用口服抗凝血藥華法林，醫管局推行多項措施，包括開發新的功能讓藥劑師及醫護能查看和編輯處方華法林的臨床意圖，並提醒醫護人員在處方及施用華法林時，要小心核對劑量、病人凝血指數、用藥方法和時間等資料。

醫管局最新一期的《藥物安全》公布，由2019年至今年9月，共53宗醫療事故與薄血丸華法林有關，常見錯誤類型包括預期劑量與規定劑量或處分劑量不同，如病人誤解要每日服食華法林兩次而不是在下午服食一次華法林，及誤以為免疫球蛋白結果（IgA result）為凝血酶原時間結果（INR result）導致華法林滴定不當等。

據國外的研究發現，華法林為最多導致市民因出現藥物不良反應而前往急症室求醫的藥物佔17.5%，而單計65歲以上的長者的話，更佔近31.9%。因薄血丸而出現藥物不良反應的藥物中，有85.7% 為服食華法林。

由此及此，醫管局推出多項新措施確保安全使用，包括開發新的功能讓藥劑師及醫護能查看和編輯處方華法林的臨床意圖，並提醒醫護人員在處方及施用華法林時，要小心核對劑量、病人凝血指數、用藥方法和時間等資料。另外，醫管局早前亦轄下所有藥劑部將統一以 1 毫克 ( 褐色)和 3 毫克 ( 粉藍色 )「華法林」藥片來按劑量給予相應相同組合之華法林藥片。

另外，多間醫院亦在試行「藥物精靈（Ｍedication Genie）」系統，讓藥劑師及醫護可以在處方華法林前查閱最新的凝血酶原時間結果（INR result）。