牙醫即是理髮師? 中世紀文化與現代市場共同塑造的牙科歷史

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有留意醫療保險的朋友,應該都會察覺到一個現象,就是牙科保健經常與其他項目分開處理。事實上,雖然我們從小到大都被告知要注重口腔清潔,但每次去做身體檢查,都甚少處理牙齒問題。如果想看牙醫,便要另約門診,恍似跟主流的醫療體系互不統屬。

原來這一切跟近代的醫學歷史有關,蓋因在多年以前,牙醫確實不被視為醫科生,而是與理髮師無異⋯⋯

Luciano Nezzo《A Toothdrawer Concealing the Key from the Patient》 (Art UK)

「理髮手術師」

在中世紀的時代,現代的醫療體系尚未成形,人們對於醫生的定義亦跟當下大相徑庭。按照當時的醫學觀念,只有內科病徵才屬於醫療的範疇,因此大部份醫學院所訓練的學生,都只會處理內臟、傳染病、藥理等問題,服務對象亦大多為上流社會。

Franz Anton Maulbertsch《The Quack》(c. 1785),畫中描繪了正在工作的理髮手術師(Wikimedia Commons)

至於放血、灌腸、牙齒保健等工作,則一併被視為「日常」的外科項目,毋須受過嚴格訓練的醫生參與。其中對牙齒保健的理解,更加只局限在剝牙及補牙。因此跟剪頭髮一樣,只能算作移除身體多餘部份的物理過程,而不是醫學體系的一環。所以當時大部份的牙醫,都是由理髮師兼任,被稱為「理髮手術師」(Barber Surgeon)。

按記載,他們會用水銀、黃金、鉛等重金屬替客人補牙。另外亦會用堅果、芥菜籽以及水蛭進行麻醉。雖然技術粗糙,但對當時的人來講,他們的確填補了正統醫學的漏洞。理髮手術師遂在歐洲愈來愈受歡迎,並在其後流入到剛剛成立的美國。

S. Cox《A Country Toothdrawer》(Art UK)

由歷史分野變成資源之爭

及至18世紀,近代的醫學體系開始成形。1800年,英國皇家外科學院(Royal College of Surgeons of England)正式成立,並相繼在各個英國殖民地成立分校。這意味著大部份原先由理髮手術師承擔的工作,將被正統醫學重新吸納。各地的理髮手術師由此逐步式微,餘下的人則將業務集在牙科,並希望得到正統醫學的承認。

理髮手術師(Science Museum)

1839年,兩個理髮手術師:Horace Hayden 及 Chapin Harris,在美國巴爾的摩成立了世界上第一所牙醫學院。據聞他們還曾經向馬里蘭大學(University of Maryland)的醫學院遊說,想在大學內開設牙科課程,結果遭到當場拒絕。

往後近一個世紀,牙科一直與主流的醫學體系平衡發展,兩者互不相干。

然而隨著醫學發展,愈來愈多人意識到牙齒健康不單止關乎剝牙、補牙。如果處理不當,同樣會引發致命感染。上世紀20世代,美國的生物化學家 William Gies 就率先提出,要將牙科保健納入一般的醫療範疇。但此時卻輪到牙醫組織強烈反對,原因是此舉會影響牙醫一直以來的獨立體系,變相減少收入。

美國生物化學家 William Gies(Facebook / IADR: International Association for Dental Research@DentalResearch)

舉例來講,如果政府在公營醫院大力推行牙科保健,又或者保險公司將牙科列入一般的醫保範疇,那很難避免會降低牙科市場的定價。類似的爭議一直持續到現代,美國南加州就曾經發生過一宗案例,有義務醫療團隊希望為貧困兒童提供免費的牙科服務,卻被當地的牙醫組織入稟控告。最後在聯邦貿易委員會(Federal Trade Commission)的介入下,牙醫一方才宣告作罷。

當日的歷史分野,現在竟成了自由市場下的一場資源之爭。

一個醫療政策的思辨

時至今日,世界上不少的公營醫院及診所都已經設有牙科服務,但從政策及學術層面來講,牙醫始終與主流的醫療體系互不統屬。專門研究美國醫療政策的記者 Mary Otto 就提到,由於牙醫及一般醫生都不能提取對方的診症記錄,導致許多同時需要兩者專業知識的個案(例如腦部感染等),難以得到有效治療。另一方面,坊間大部份的醫保計劃,也不會全額承包牙科保健。因此其價格對不少平民大眾來講,依然十分昂貴。

專門研究美國醫療政策的記者 Mary Otto(Mary Otto@mottomatic)

這當然不是指責牙醫組織只顧圖利。事實上,從上文的故事就可以看到,最先漠視牙科重要性,並將牙醫拒諸門外的人,正正就是正統醫學界。而醫療市場牟利的爭議,亦不獨發生在牙科之上。

或許牙科的發展歷程,正好就是我們反思醫療政策的一面鏡子:究竟什麼疾病可以視作醫療問題,當中是什麼人去定義?之後又會否造成錯漏?涉及人身性命的行業,又是否應該以私人市場主導?

大家下次去洗牙的時候,不妨想想這些問題呀!

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