醫療事故｜公院病人右眼激光手術錯照左眼　及時發現叫停

醫管局出版新一期《風險通報》，去年第4季共呈報11宗醫療風險警示事件，按季增加逾一倍，其中7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內，兩宗錯誤部位施行手術。

呈報個案中，有病人原定右眼要做激光虹膜穿孔術（prophylactic laser iridotomy），其後再做左眼白內障手術，但做術前程序時，受現場光線較暗及用於防感染的膠片模糊視野影響，激光錯誤照向不須做相關手術的左眼，醫護人員及時發現，病人無不良反應，其後進行的左眼白內障手術也順利完成。

另有一宗醫生為病人引流腹水後，取出導管較原來短，但護士認為無分別，故未作紀錄，病人翌時進行手術時被發現有6.5厘米長導管遺留在其腹腔，最終成功取回。

醫管局。(資料圖片)

新一期《風險通報》顯示，去年第4季共呈報11宗醫療風險警示事件，較去年第3季的5宗增加逾一倍，其中涉7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，較上季3宗增加逾一倍。另有兩宗錯誤部位施行個案，去年第3季未有錄得該類風險事件。

兩宗錯誤部位施行個案，其中一宗涉及一名病人原定右眼要做激光虹膜穿孔術（prophylactic laser iridotomy），其後再做左眼白內障手術。在做激光虹膜穿孔術前，病人須做檢查，並在其右眼上方、即右額進行標記。

不過，由於現場燈眼較暗，且有一塊用於預防感染的膠片模糊醫護人員視野，激光錯照向左眼。《通報》指相關錯誤馬上被發現，病人左眼未有完成整個激光虹膜穿孔術，其後也無不良反應，病人左眼之後的白內障手術也順利完成。

《風險通報》指受現場光線較暗及用於防感染的膠片模糊視野影響，激光錯照向不須做相關手術的左眼。（風險通報）

另一宗則涉及一名兩邊均有靜脈曲張的病人，醫護人員原定為其雙側大隱靜脈及左側小隱靜脈進行射頻燒灼術（RFA），最終錯誤為其右小腿上進行小隱靜脈穿刺，令病人右小腿被穿刺2至3毫米。

至於7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料個案，其中一宗涉及一名病人因股骨粗隆間骨折須做緊急固定釘骨手術，手術期間未發現有任何工具零件脫落，但為手術間消毒時，發現一個C型金屬環遺失，院方安排病人照X光發現遺留在其體內，已做手術取回。

另有一宗個案，病人被懷疑患卵巢癌，醫生用血管導管為其引流腹水，相關導管在完成醫療程序後會被抽走，惟術後醫生發現該導管疑似較原來短，而護士則認為沒有不同，故只在文件上記錄導管完好無損。病人翌日做另一項手術時，被發現一條約6.5厘米長導管遺留在其腹腔，最終成功取回。

其餘個案，包括、闌尾切除術後做傷口清洗發現棉狀物體，以及一名靠鼻胃管進食的安老院病人，病人擅自移除鼻胃管時，致長達25厘米破損鼻胃管遺留在其隔膜下。

另外，《通報》呈報19宗藥物事件，包括過量為病人施用腎上腺素、薄血藥等。