孕婦分娩後亡|陪審團裁定死於不幸 指催生素等致羊水入血

撰文:劉安琪
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一名懷孕38周的孕婦,於5年前在伊利沙伯醫院經催生後分娩,惟其後大量出血死亡,驗屍報告指死者曾羊水入血,死因庭就事件召開研訊。死者家屬質疑,院方當日未能及早診斷出真正出血的原因。家屬一方的兩名專家分別認為,催生是錯誤決定,直指「悲劇完全可以避免發生」,以及院方在急救時不斷為死者輸血屬「倒行逆施」。院方則強調羊水入血十分罕見,即使及早發現,治療方式也不會有大改變。 陪審團經退庭商議後,裁定死者死於不幸,並指使用催生素及真空吸引術導致死者羊水入血,引發羊水栓塞死亡。

死者梁金笑(終年33歲)於11月28日在伊利沙伯醫院誕下女兒後,出現大量出血。院方之後切除梁的子宮,手術期間心臟曾停頓。梁再被送至深切治療部,院方一度提出放棄急救,但遭梁的丈夫鍾德寧拒絕,惟院方之後撰寫的初步醫療報告,指梁的情況已達「不可逆轉」階段,死亡率為百分之百,鍾終同意放棄急救,梁於同月30日離世。

周官今引導時指,若陪審團認為羊水入血是死者自身身體的疾病,不管院方有否及時診斷或提供適合的治療,梁的死因仍然是自然;而若陪審員認為梁的羊水入血屬傷害造成,即因院方介入而出現問題,如進行催生或使用真空吸引術等,死因則為死於不幸。周官強調,不管最終裁決是意外或不幸,也不代表院方在治療過程中有沒有過失;最後,若陪審員認為導致羊水入血的原因不詳,既非疾病又非傷害,則可作存疑裁決。

陪審團裁定 催生素及真空吸引術導致羊水入血 引發羊水栓塞死亡

陪審團經過3小時的退庭商議,以3比2裁定梁死於不幸,指梁於2016年11月28日在伊利沙伯醫院,因使用催生素及真空吸引術導致羊水入血,引發羊水栓塞死亡。

陪審團並向醫管局提出8項建議:

1.醫管局需發出指引,醫生應將曾考慮的病症寫入排板;

2.統一醫院局屬下醫院使用催生素指引;

3.增加對於羊水栓塞的培訓及講座,必須每年參與;

4.檢討通報、上報機制,如發生突發情況,應尋找專科協助;

5.在第一產程使用催生素時,應使用血氧監測儀持續監察;

6.設緊急程度指引及分級,加快血液樣本檢測及運送時間,有結果要立刻通報;

7.建議發現胎兒有胎心異常時,持續使用超聲波探測,以免只用催生素太早或太頻繁

8.手術時間要有定義,需要有標準指引,如手術開始及完結時間。

死者丈夫鍾德寧(右)今社區組織協會幹事彭鴻昌(左)陪同下,到死因庭聽取裁決。(劉安琪攝)

伊院回應指對事件感難過 並落實委員會提出的建議

伊利沙伯醫院回應指,孕婦分娩後死亡在公立醫院十分罕見,屬於醫療風險警示事件。醫院亦非常關注有關個案,並於事後透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報,及按程序成立根源分析委員會,深入檢視有關個案的臨床處理。

醫院隨後已落實委員會提出的一系列建議,包括定期安排醫護人員接受模擬訓練,以提升處理產後大量出血個案及產科臨床緊急情況的應變能力;加強跨部門合作及交流,以識別及處理危殆或緊急的病人;又定期不斷檢視相關臨床指引及作出更新。

院方對事件發生感到難過,病人聯絡主任事後一直與死者家屬保持密切溝通,並詳細交代有關調查結果,及提供適切的協助。醫院再次向死者家屬致以最深切的慰問。

家屬一方專家證人勞子僖指催生是錯誤決定 悲劇可避免

據梁的醫療記錄,當時醫生的診斷為產後大出血,惟驗屍報告指梁死於羊水栓塞,並有彌散性血管內凝血等症狀。鍾質疑院方當日未能及早診斷出真正出血原因,惟伊院時任婦產科顧問醫生陳從心等多名醫生,均供稱孕婦出現羊水入血的機率屬四萬分之一,且大多只能在死後驗屍確診。另數名當日處理梁個案的醫生均指,即使及早知道梁為羊水入血,其治療方法亦不會有大的改變。

其中伊院婦產科住院醫生李自菁指,因胎兒曾短暫胎心異常,院方遂決定催生,並進行真空吸引術。李亦不同意注射太多的催生劑,會增加出現羊水入血的機會。

惟家屬一方的專家證人、港大及中大醫學院榮譽教授勞子僖則認為,梁被注入催產劑後,一直未有宮縮,反映其未準備好分娩,不宜過度刺激子宮收縮。而最終決定做手術為「最後一根稻草」,令梁心跳停頓。勞批評:「悲劇完全可以避免發生」,認為院方基於錯誤思維,沒有參考權威指引,才導致作出催生的錯誤決定。勞另指院方當時採用的治療方式亦有不足,僅提供支援性治療,但缺乏心肺支援。

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另一專家梁永昌認為 院方已「做咗應該要做既野」

港大血液腫瘤科教授鄺沃林則指,梁當時循環系統失調,且大量出血,醫生應考慮到梁有肺部動脈栓塞,然後再輔以凝血報告,知道事主羊水入血的可能性甚高,鄺因而認為院方出現「嚴重過失」。另鄺認為在急救過程中,院方不斷為梁輸血屬「倒行逆施」,因梁的心臟當時難以運輸血液到肺部,故大量輸血不但沒有幫助,反而會影響梁的生存機率。

香港大學及香港中文大學婦產科名譽臨床教授梁永昌則指,羊水入血是非常難做到的診斷,能證實到的多數是壞的結果。另他認為伊院表現屬「合理水平」,稱:「(伊院)做咗應該要做既野」,並指唯一能避免羊水入血的方法便是避免懷孕。

案件編號:CCDI-710/2016(SH)

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