孕婦分娩後亡｜陪審團裁定死於不幸 指催生素等致羊水入血
一名懷孕38周的孕婦，於5年前在伊利沙伯醫院經催生後分娩，惟其後大量出血死亡，驗屍報告指死者曾羊水入血，死因庭就事件召開研訊。死者家屬質疑，院方當日未能及早診斷出真正出血的原因。家屬一方的兩名專家分別認為，催生是錯誤決定，直指「悲劇完全可以避免發生」，以及院方在急救時不斷為死者輸血屬「倒行逆施」。院方則強調羊水入血十分罕見，即使及早發現，治療方式也不會有大改變。 陪審團經退庭商議後，裁定死者死於不幸，並指使用催生素及真空吸引術導致死者羊水入血，引發羊水栓塞死亡。
死者梁金笑(終年33歲)於11月28日在伊利沙伯醫院誕下女兒後，出現大量出血。院方之後切除梁的子宮，手術期間心臟曾停頓。梁再被送至深切治療部，院方一度提出放棄急救，但遭梁的丈夫鍾德寧拒絕，惟院方之後撰寫的初步醫療報告，指梁的情況已達「不可逆轉」階段，死亡率為百分之百，鍾終同意放棄急救，梁於同月30日離世。
周官今引導時指，若陪審團認為羊水入血是死者自身身體的疾病，不管院方有否及時診斷或提供適合的治療，梁的死因仍然是自然；而若陪審員認為梁的羊水入血屬傷害造成，即因院方介入而出現問題，如進行催生或使用真空吸引術等，死因則為死於不幸。周官強調，不管最終裁決是意外或不幸，也不代表院方在治療過程中有沒有過失；最後，若陪審員認為導致羊水入血的原因不詳，既非疾病又非傷害，則可作存疑裁決。
陪審團裁定 催生素及真空吸引術導致羊水入血 引發羊水栓塞死亡
陪審團經過3小時的退庭商議，以3比2裁定梁死於不幸，指梁於2016年11月28日在伊利沙伯醫院，因使用催生素及真空吸引術導致羊水入血，引發羊水栓塞死亡。
陪審團並向醫管局提出8項建議：
1.醫管局需發出指引，醫生應將曾考慮的病症寫入排板；
2.統一醫院局屬下醫院使用催生素指引；
3.增加對於羊水栓塞的培訓及講座，必須每年參與；
4.檢討通報、上報機制，如發生突發情況，應尋找專科協助；
5.在第一產程使用催生素時，應使用血氧監測儀持續監察；
6.設緊急程度指引及分級，加快血液樣本檢測及運送時間，有結果要立刻通報；
7.建議發現胎兒有胎心異常時，持續使用超聲波探測，以免只用催生素太早或太頻繁
8.手術時間要有定義，需要有標準指引，如手術開始及完結時間。
伊院回應指對事件感難過 並落實委員會提出的建議
伊利沙伯醫院回應指，孕婦分娩後死亡在公立醫院十分罕見，屬於醫療風險警示事件。醫院亦非常關注有關個案，並於事後透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報，及按程序成立根源分析委員會，深入檢視有關個案的臨床處理。
醫院隨後已落實委員會提出的一系列建議，包括定期安排醫護人員接受模擬訓練，以提升處理產後大量出血個案及產科臨床緊急情況的應變能力；加強跨部門合作及交流，以識別及處理危殆或緊急的病人；又定期不斷檢視相關臨床指引及作出更新。
院方對事件發生感到難過，病人聯絡主任事後一直與死者家屬保持密切溝通，並詳細交代有關調查結果，及提供適切的協助。醫院再次向死者家屬致以最深切的慰問。
家屬一方專家證人勞子僖指催生是錯誤決定 悲劇可避免
據梁的醫療記錄，當時醫生的診斷為產後大出血，惟驗屍報告指梁死於羊水栓塞，並有彌散性血管內凝血等症狀。鍾質疑院方當日未能及早診斷出真正出血原因，惟伊院時任婦產科顧問醫生陳從心等多名醫生，均供稱孕婦出現羊水入血的機率屬四萬分之一，且大多只能在死後驗屍確診。另數名當日處理梁個案的醫生均指，即使及早知道梁為羊水入血，其治療方法亦不會有大的改變。
其中伊院婦產科住院醫生李自菁指，因胎兒曾短暫胎心異常，院方遂決定催生，並進行真空吸引術。李亦不同意注射太多的催生劑，會增加出現羊水入血的機會。
惟家屬一方的專家證人、港大及中大醫學院榮譽教授勞子僖則認為，梁被注入催產劑後，一直未有宮縮，反映其未準備好分娩，不宜過度刺激子宮收縮。而最終決定做手術為「最後一根稻草」，令梁心跳停頓。勞批評：「悲劇完全可以避免發生」，認為院方基於錯誤思維，沒有參考權威指引，才導致作出催生的錯誤決定。勞另指院方當時採用的治療方式亦有不足，僅提供支援性治療，但缺乏心肺支援。
另一專家梁永昌認為 院方已「做咗應該要做既野」
港大血液腫瘤科教授鄺沃林則指，梁當時循環系統失調，且大量出血，醫生應考慮到梁有肺部動脈栓塞，然後再輔以凝血報告，知道事主羊水入血的可能性甚高，鄺因而認為院方出現「嚴重過失」。另鄺認為在急救過程中，院方不斷為梁輸血屬「倒行逆施」，因梁的心臟當時難以運輸血液到肺部，故大量輸血不但沒有幫助，反而會影響梁的生存機率。
香港大學及香港中文大學婦產科名譽臨床教授梁永昌則指，羊水入血是非常難做到的診斷，能證實到的多數是壞的結果。另他認為伊院表現屬「合理水平」，稱：「（伊院）做咗應該要做既野」，並指唯一能避免羊水入血的方法便是避免懷孕。
案件編號：CCDI-710/2016(SH)
