女嬰注射過多氯化鉀後亡　父質疑兒童醫院卸責　無人認就無事？

兒童醫院在2021年初公布一宗嚴重醫療事故，一名初生女嬰在接受第三劑氯化鉀注射時，脈搏過緩，心跳更一度停頓，當時院方強調，事件並無對嬰兒造成重大傷害，惟女嬰其後的情況、事故起因等，一直再未有公布。

事隔近兩年，涉事女嬰的父親L先生聯絡《香港01》，還原事故經過。他表示，女嬰在事故發生的13日後離世，醫管局雖有承認，他的女兒被注輸十倍的氯化鉀，惟由於無醫護人員承認自己出錯，故事件起因未能確定，「我覺得好似睇緊啲電視劇，兩個人殺完人，只要無人認，原來真係可以無事。嗰兩個人無人認係自己做錯，咁就唔知邊個做錯就算。」

醫療事故帶來的創傷，L先生直言至今仍未能釋懷，眼見近日醫管局處理天瑜醫療事故同樣草草了事，故期望可透過公開自身經歷，促使醫管局認真看待每一宗事故，不要放過改進的機會。

兒童醫院在2021年初發新聞稿公布，一名女嬰在接受第三劑氯化鉀注輸期間出現心搏過緩，及後心跳一度停頓。病人於五分鐘內恢復心跳及正常心律，而其血鉀水平亦逐漸下降。新聞稿當時強調，事件並無對嬰兒造成重大傷害，病人正接駁體外膜氧合器以替代本身的心肺循環功能。

不過，院方一直未有公布女嬰其後的情況、事故起因等。事隔兩年，涉事女嬰的父親L先生聯絡《香港01》，還原事故經過。他表示，女兒仍在胎兒期間，左心房及左心室因為「細到幾乎見唔到」，故要接受單心室循環手術（Norwood手術）。女兒在手術後雖仍需接駁人工心肺機，但情況明顯有好轉，需要用到的藥物亦愈來愈少。

正當一切事情都在變好之際，1月15日的一通醫院電話將所有對未來的憧憬粉碎， 「一朝起身收到電話叫我哋返去。 佢哋就同我哋講發生咗一單事故／失誤，BB個心停過，停咗好一陣，原因就有待調查，話會睇返哂啲落藥紀錄。」

嗰刻佢哋同我哋講係咩事都無，因為個身用緊體外循環機，但之後我都問咗好多次，個身無事姐，但個心本身停咗五分鐘加上落咗咁重藥，咁對心有咩影響？無人可以答到我話無嘢。

自醫療事故後，女嬰的情況急轉直下，最終在事故後13日離世，兒童醫院當時未有向公眾公布相關消息，但有成立根源分析委員會調查相關事故，並在同年三月底應家屬要求會面及進行電話會議，交代報告內容及改善措施。

會議上的兩名醫生承認，女嬰被注輸十倍的氯化鉀，惟事件起因卻未能確定。L先生當時隨即質疑，事件是否涉及人為出錯，並要求翻查輸液泵落藥的速度及時間，以得知相關起因是輸入錯誤或是稀釋出錯。

不過，L先生形容會議上「經常性係無人出聲」，亦沒有解釋是否已翻查過輸液泵落藥的速度及時間，兩名醫生僅重覆指稀釋情況由兩名護士負責，惟由於不確定是誰及如何出錯故事件起因未能確定，「嗰兩個護士都話自己無做錯，又話對方都無做錯，大家都話對方係啱咁就完咗。」

他直言難以理解為何委員會可以得出相關結論，質疑院方是刻意淡化事件，「既然（身體）唔會自己多咗（氯化鉀），部機又有哂落藥嘅速度同紀錄，咁支藥水有無錯dilution（稀釋）已經係唔需要爭議㗎啦。」

他認為，委員會用了八星期去做調查，卻容許調查機構可以得出未能確定事件起因的結果，對任何病人家屬而言都是沒辦法接受，「 依單意外係好直接，一個護士，或者兩個護士做錯咗，係任何人都唔會覺得有討論空間，但佢地咩事都無，以我所知，佢哋仲喺間PICU(做緊)。」

我覺得好似睇緊啲電視劇，兩個人殺完人，無人認，原來真係無事。嗰兩個人無人認係自己做錯，咁就唔知邊個做錯就算。

他指，自己並非想怪罪兩名護士，但認為如有出錯就應該要接受懲罰，以免同樣事情再次發生，「我唔係話要釘佢牌，唔係話要佢坐監，但至少要紀錄佢真係落多咗藥，至少要調佢做一陣文職咁掛。」他又指，此事令他感覺到兒童醫院只是為了自己聲譽而做調查，而非真的想改善或糾正出錯，「我唔知個護士見到再有發生會覺得點。」

雖然事件發現已近兩年，惟事故帶來的創傷，L先生直言至今仍未能釋懷，眼見近日醫管局面對天瑜醫療事故同樣草草了事，故期望透過公開自身經歷，促使醫管局認真看待每一個事故，不要放過改進的機會。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，醫院就醫療事故成立根源分析委員會後卻未能確認事故成因的情況不罕見，直言如進行相關醫療程序的醫護不說實話，委員會亦難以確認成因。不過，他認為，委員會即使未能確認成因，也可以推論事件發生最大的可能性，以給予家屬公道的交代。

他亦指，相信沒有醫護希望出現醫療事故，醫管局亦應提醒醫護的操守，如真的出錯應向局方交代，「一來可以比返個公道比病人／事主，二來都可以避免同樣事情再發生。」他補充，醫護亦不應有錯覺以為只要不如實說，就不會受罰。

醫管局回覆查詢時表示，兒童醫院就事件已成立根源分析委員會，當時委員會檢視了病房環境、藥物注輸程序及病人治療紀錄。基於病人當時的臨床情況，及接受即時治療後的反應，委員會認為病人在接受第三劑氯化鉀注輸時，被注輸過量氯化鉀的推論成立。然而，委員會審視人為、機件、系統、其他藥物及治療影響等因素後，未能確切判定事件起因。

兒童醫院稱，明白家長感受，因此已按所得資料盡力解說。就事件為他們帶來憂慮，院方再次致歉。對於病童的離世，亦深感惋惜，謹此再致深切慰問。

醫管局透過進行根源分析以詳細調查事件，包括分析問題原因，找出問題解決辦法，並制定預防措施，從而提升服務安全質素。醫管局並沒有統計未能判定問題原因的事件數目，不論問題原因能否確立，根源分析旨在制定預防措施以盡力避免同類事件發生。