【醫療券】「錢跟人走」走到十字路口 全面改革如箭在弦

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上周一(3月11日),食物及衞生局公布長者醫療券檢討報告,其中為視光服務的醫療券金額設上限的決定「激起千層浪」。誠然,加強監管有助減低濫用情況,但醫療券設計本意之一,是為了鼓勵長者善用社區的私營醫療服務,以開拓社區普及基層醫療的環境。可惜,計劃原意未能有效彰顯,濫用醫療券的情況屢有發生。絕大部分長者都已「識用」醫療券,但現有制度顯然未足以讓他們「善用」醫療券;故計劃推行迄今十年,亦是時候為其重新定位。那麼,究竟醫療劵應如何「改革」?

截止2018年底,接近120萬名長者曾使用醫療券,佔合資格人口約94%。(資料圖片)

醫療券試驗計劃自2009年推行,至今已達十年,不僅金額由250元提高到現時的2,000元、累積金額上限不斷加碼,受眾亦愈來愈廣泛。根據食衞局數字,截止2018年底,接近120萬名長者曾使用醫療券,佔合資格人口約94%,足見醫療券推行的普及化程度。

有見及此,政府於本年度的《財政預算案》公布,除了今年會提供一次性額外1,000元的醫療券金額外,更會將長者醫療券戶口的累積金額上限由5,000元調高到8,000元。

醫療券這個餅愈做愈大,但政策一系列的流弊亦隨之出現。回顧設計醫療券的本意,是希望以「錢跟人走」的形式,讓長者自行選擇合適的私營醫療服務,鼓勵他們選擇基層醫療服務作預防性護理和驗身服務,藉以減輕公營醫療體系負擔。

政府建議就視光服務的醫療券申報金額設上限,定為每名長者每兩年最多申報2,000元。(資料圖片 / 羅君豪攝)

但計劃推行至今,錢跟人走卻是「迷了路」。長者除了主要將醫療券用於治療「傷風咳」等偶發性疾病,濫用事件更時有發生,例如「一鋪清袋」買天價眼鏡、甚至用醫療券購買參茸海味。更重要的是,醫療券普及化雖提升了私營醫療服務的使用率,卻無助紓緩公營普通科門診的壓力。中文大學公共衞生及基層醫療學院的研究顯示,在使用醫療券前,約73%受訪者會使用公營醫療體系,使用醫療券後反而升至78%。

所以,當食衞局上周公布醫療券檢討報告,點名為視光服務「封頂落閘」(兩年2,000元)時,坊間除了關注如何在其他醫療服務加強監管外,亦有呼聲要求檢討醫療券設計,否則,縱使醫療券金額及上限年年加碼,亦難以用得其所。適逢葵青區第一個地區康健中心將於今年第三季落成,為本港基層醫療發展揭開新一章,藉此契機,旨在資助長者使用私營基層醫療服務的醫療券能否重新定位及設計,令其回歸政策原意?

前香港衛生福利及食物局局長、現任香港中文大學賽馬會公共衛生及基層醫療學院院長楊永強直言醫療券的設計出現問題。(資料圖片 / 鄭翠碧攝)

錢應如何跟人走?

醫療券其中一個設計本意,是讓市民以此作慢性病的預防及管控,但礙於「錢跟人走」的模式、公眾教育力度及金額所限,預防護理往往變成市民使用醫療券的較後選項。負責是次醫療券研究的學院院長、前衞生福利及食物局局長楊永強便直言,醫療券的設計出現問題。他指出,在現有醫療券的設計下,要為每項服務都設定收費上限及限制用途是不容易的。因此,他認為計劃應重新設計,日後一筆過增加的醫療券金額應指定用作慢性病管理及篩查。

事實上,社會上近年不時出現改革醫療券設計的討論,例如設立「慢性病券」、「疫苗券」等有特定用途的醫療券。香港大學感染及傳染病中心總監何栢良早前亦在流感高峰期時撰文,呼籲政府設立「流感券」,為公立醫院分流病人。坊間又有意見指出,每位長者的健康需求並不一樣,故應取消劃一醫療券金額,改為按需分配。相關建議固然可望使醫療券更為用得其所,但衍生的行政程序及擾民情況也令人望而卻步。

李大拔認為,醫療券未來可以考慮以「比例制」的形式改善現時完全自由放任的形式。(盧翊銘攝)

改革可考慮「比例制」

醫療券計劃發展至今,可謂走到十字路口,在用得其所與自主性之間,應該如何平衡?

「(改革醫療券)是一項繁複工作,但是不是完全不能做到?不是的。」中大公共衞生及基層醫療學院臨床教授李大拔認為,現時醫療券計劃需要一個機制去緊扣整個醫療系統,即使設立這個機制短期內或會衍生出較高的行政成本,但在推動基層醫療的進程中,仍然值得探索。「從用家角度出發,自由使用當然好,但這是公帑啊。」他直言。

不過,將醫療券的每項用途清楚地分門別類,也不是李大拔理想中的改革模式。他以「搞分化」來形容,指過分明細可能會適得其反,失卻讓市民自主使用醫療券的理念。他認為,在現時市民使用醫療券有如「大海撈針」的情況下,為醫療券作幾項簡單的種類劃分,然後再讓市民按種類自行選擇,是相對有助聚焦的使用模式。

李大拔認為,為醫療劵用途簡單設限既可保障市民自主使用醫療劵,又可縮小失焦範圍。(盧翊銘攝)

醫療劵可簡單劃分為三大類,第一用作傳統的社區醫療服務;第二讓市民按需靈活運用在輔助服務;最後則專門用於預防護理。
中大公共衞生及基層醫療學院臨床教授李大拔

「醫療券未來可以考慮以『比例制』的形式改善。」李大拔大膽設想,可以將醫療券分為三大類:第一部分用作傳統的社區醫療服務,供市民用作看醫生或接受專職醫護人員的診斷;第二部分則讓市民按需要靈活運用在輔助醫療服務及產品上;第三部分是專門用作預防護理,例如管控慢性病的身體檢查、疫苗注射等。

李大拔認為,這些分類並非「鐵板一塊」,只着重某一種服務或用途,若有需要,可合理調整比例,既確保市民使用醫療券的自主權,又縮小了失焦範圍。「只要將錢分作幾大份,每個種類使用時不超出一定比例就可以了。至於在種類之中,看醫生應該用多少錢,買健康食品不應超過多少錢,這些就不用過分限制。」

「以醫療劵配天價眼鏡」是坊間批評醫療劵使用不當的其中一項。在2018年,參與計劃的視光師增至697人,申報總金額增至7.6億元,中位數高達1,951元。(資料圖片)

誰是醫療券「指路明燈」?

李大拔同時留意到,市民現時使用醫療券,特別是購買輔助服務及產品時未必用得其所,癥結不僅在於監管的多寡,更在於缺乏一個「指引」來教導市民如何善用醫療券。他進一步解釋,這個「指引」並非單純的文本指引,而是由醫護及專職醫療人員為市民作簡單的需求評估,指導他們選擇最適合的服務。

所以,他期望醫療券日後改善設計時,不僅要更改使用比例,市民以醫療券使用社區醫療服務時,醫護人員亦可為市民「諗多步」,因為透過專業醫護建議合適的輔助服務,病人才會更加清楚知道應該如何善用醫療券,醫民才能相得益彰,發揮基層醫療的核心理念。「當醫護能夠多為病人設想合適的服務,病人會漸漸懂得自主去選擇合適的服務來促進自己的健康。這亦正正切合基層醫療中『自我管理健康』的概念。」李大拔說。

李大拔期望,未來由地區康健中心的醫護或專職醫療人員擔任市民使用醫療劵的「指路燈」 ,拓展基層醫療服務。(資料圖片 / 李澤彤攝)

誠如上述,本港市民現時使用醫療券購買輔助服務或產品時,經常出現「盲摸摸」的狀態,或者被個別不良業界人士誤導,浪費醫療券之餘,亦無法達致保健本意。若如李大拔的期望,由醫護或專職醫療人員擔任「指路燈」,那麼,哪些醫護人員能擔任這個撥雲見日的角色呢?

食衞局今次的檢討報告提及使用醫療券的優化措施,除了對視光服務申報金額設限外,還有一項「容許在地區康健中心使用醫療券」的建議。有聲音認為,相關舉措可以減少醫療券濫用的情況。李大拔補充,地區康健中心的定位不應只是一個確保市民將醫療券用得其所的「醫務所」,「如果是這樣,一區五十個地區康健中心都不夠用!」他笑言。

李大拔認為,康健中心並非將市民「困死」在同一個地方接受所有基層醫療服務,而是透過中心有效分流,漸漸以「點線面」的形式組成一個全面網絡。(盧翊銘攝)

李大拔認為,地區康健中心應發揮「軸心」的功用,中心內不僅能提供各式各樣的基層醫療服務,重點是要做到個案管理。因此,他最屬意由地區康健中心的醫護人員擔任醫療券「指路燈」的角色,不僅為市民排憂解難,而且可推動基層醫療概念落地入屋。

「當市民在康健中心以醫療券使用基層醫療服務時,不同的專職醫護便能向市民轉介或提供各類輔助服務,」李大拔解釋,康健中心並非將市民「困死」在同一個地方接受所有服務,而是透過中心有效分流,漸漸以「點線面」的形式組成一個全面網絡,「當市民意識到『要找康健中心』的概念和『有病要看醫生』一樣時,便是真正發揮基層醫療的真諦了」。

上文節錄自第154期《香港01》周報(2019年3月18日)《醫療券「十年之癢」 勿違基層醫療本意》。

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