近期，寧波大學附屬婦女兒童醫院（以下簡稱「婦兒醫院」）一患兒術後不幸離世，引起寧波市委市政府高度重視。

今（5）日，寧波市公布重大醫療事故調查結果，該事故經鑑定為「一級甲等醫療事故」，醫院承擔主要責任，涉事科室主任被免職，主刀醫師執業證書遭吊銷。

通告稱，患兒許某熙於2025年11月11日入婦兒醫院治療，被診斷為混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無頂綜合征、肺動脈高壓。11月14日開展手術，術後出現心力衰竭、呼吸衰竭等病情變化，經搶救無效，於22時03分宣布臨床死亡。

2025年11月17日起，寧波市衛生健康委啟動行政調查，依法依規開展醫療事故技術鑒定。2026年1月12日，在公證機構全程公證及市人大代表、市政協委員的監督下，按患兒家屬要求進行了專家回避，寧波市醫學會從專家庫隨機抽取國內權威專家9人，組成鑒定專家組，分別為小兒胸心外科3人、小兒超聲組1人、兒科麻醉1人、兒科危重醫學1人、CT診斷1人、法醫學2人。

院方多重過失致女童死亡　構成一級甲等醫療事故負主責

鑒定專家組對術前診斷、手術指征、手術時機、術前評估、手術方式選擇、手術操作、術後監護、患兒死因進行了鑒定分析。鑒定專家組認為患兒存在混合型房間隔缺損，大小分別約3mm和7mm，右房右室稍增大，同時存在肺動脈高壓，有擇期手術指徵。

醫方存在以下過失：術前「冠狀靜脈竇無頂綜合征」診斷依據不足；未進行術前多學科討論，術前評估欠充分；手術時機選擇欠妥當；手術入路選擇欠謹慎，手術操作出現失誤，導致二次房間隔缺損修補，手術時間過長；術中出現突發情況處理及告知欠及時、欠規範；對患兒術後病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足，術後監測不到位，處理不夠及時。醫方上述過失與患兒術後並發心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動脈高壓，右肺靜脈單幹變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口，增加了手術難度及風險，也與患兒死亡存在一定關聯。

根據《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫療事故分級標准（試行）》等規定，本例屬於一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。醫患雙方對鑒定結論已簽字確認。

手術操作、病房監控符常規　惟病歷記錄不規範

調查組指出，關於切口縫合等情況。屍檢報告中提及患兒右側第3至第4肋間6.5cm的未縫合橫行手術創口，系肋間肌切口，鑒定專家組認為，根據手術記錄，肋間已採用1-0可吸收線縫合固定，無須再縫合肋間肌，醫方處理未違反診療常規。關於心包右側面5.0cm的未縫合手術切口，鑒定專家組認為，對於嬰幼兒患者，為避免心臟壓迫和積血導致心包壓塞，心包切口一般不進行縫合。

右心房表面止血海綿可吸收再生氧化纖維素止血紗，常用於控制手術創面滲血，可在體內自然分解吸收，無需二次手術取出。關於缺損修補操作。鑒定專家組認為，根據手術記錄，主刀醫師第一次修補房間隔缺損時，將兩處相近房間隔缺損剪通為一個缺損後再進行修補，此處理未違反診療常規。

關於病歷記錄。在患方在場簽字確認的情況下，婦兒醫院對病歷進行了封存並如實提供給患方。市衛生健康委組織專家對病歷進行複核，在公證處全程公證下確定第三方數據鑒定機構，委托其對電子病歷進行鑒定，形成了電子病歷鑒定書。綜合複核專家和鑒定機構意見後認為，該病歷書寫不夠准確、全面，術前討論記錄、死亡記錄等不夠規範，個別記錄生命體征描述錯誤。

關於小洛熙父母多次要求但未取得的手術室監控錄像。調查指出．根據國家衛生行業標准，手術攝像監控系統為各級醫院選配裝備。患兒手術所在手術間配有兩個監控攝像頭，一個用於實時監控的廣角全景攝像頭，因保護患者隱私需要，於2022年10月拆除了存儲硬盤，只保留監控功能，用於實時了解手術室運行情況。

另一個專用於麻醉車監控，具有存儲和回放功能，所攝畫面僅覆蓋麻醉車區域。相關設備已在全程公證下由公安機關完成勘驗。上述區域監控攝像配置符合相關規定。

主刀醫師被吊銷執照　醫院院長等多人遭免職處分

調查組認為，針對醫療團隊存在的過失和問題，應依法依規進行處理。寧波市公安局海曙區分局已依法立案偵查。根據醫療機構、醫師管理相關法律法規，已責成婦兒醫院免去主刀醫師陳某賢外二科（心胸）主任職務，免去麻醉醫師嚴某雅麻醉科主任職務；市衛生健康委依法吊銷陳某賢醫師執業證書，暫停PICU醫師董某亞執業活動6個月，給予陳某賢、董某亞、嚴某雅警告、罰款的行政處罰。

經調查，婦兒醫院存在醫療質量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位，醫療風險防範和應急處置意識不強、能力不足，醫患溝通不力、缺乏人文關懷等問題。市衛生健康委已責成婦兒醫院作出深刻檢查，責令限期改正，並給予警告、罰款的行政處罰；給予醫院黨委書記陳某警告處分，院長陳某水記大過處分並作免職處理，副院長鄭某善作免職處理。

市衛生健康委對該起醫療事件處置研判不足、指導不力，寧波市政府責令其作出深刻檢查並切實整改。