【港鐵出軌‧來稿】檢視紅磡站出軌事故　解讀報告痛定思痛

一列港鐵東鐵線列車於去年（2019年）9月17日上午在駛往紅磡站時發生出軌意外。港鐵於今年（2020年）3月3日發佈外間專家委員會報告及建議並公佈5點改善措施，同日，機電工程署亦發表一份技術調查報告。鐵路專業人員協會專家組就以上兩份報告作出詳細分析，本文為總結專家組意見後提出一些建議供社會各界參考。
撰文：香港鐵路運輸專業人員協會副主席　張年生工程師

背景資料

2019年9月17日上午8時29分，一列駛往紅磡站1號月台的東鐵列車於紅磡站北面道岔出軌。事件導致該12卡列車其中第4、5、6卡共3個車卡出軌，第4及第5卡脫卡及引致8名乘客受傷。

當時社會上有不少揣測，懷疑事件為人為破壞，亦有朋友認為是信號系統再次出事云。筆者從事信號工程多年，知道由信號系統引發出軌事故，不可能出現於轉轍器道岔俗稱「波口」以外地方。

回顧由2017年底至今，港鐵發生了6次嚴重事故，以上事故影響了港鐵大部分路線（荃灣線、觀塘線、港島線、將軍澳線、東鐵線）及主要鐵路系統（信號、架空天線、軌道），更嚴重是2019年接連發生3次嚴重事故，多個偶然事件為一個必然發生的前設，如不認真檢討，恐怕會有下次一次嚴重事故發生。

「認知不足」

有前港鐵基建維修部退休朋友筆者詳認為港鐵高層「卸責」，要巡路員頂罪。筆者對此有不同的解讀：首先我們先看報告英文原文：”The Panel concluded that the Maintenance Team clearly had a knowledge gap of the effect of this atypical combination of circumstances to make an informed judgement on the scope, .....”，而中文版節錄如下：「委員會總結認為東鐵綫軌道維修人員明顯地對上述特別情況結合而產生的影響認知不足，未能就糾正動態軌距所需的補救措施之適用範圍、時間和有效性作出全面性的判斷」。其實，「認知不足」可以理解為相類似情況未在港鐵出現過，而維修手冊應該未有提及相關處理方法。

但委員會繼續總結軌道維修人員「沒有嚴謹按照…程序跟進檢查…側重維修經驗…」。筆者在此提出幾點疑問：

(1)前線維修人員，即「巡路員」是以目視檢查軌道狀況及測量現場數據（如軌距等），好讓工程師作出判斷。委員會的結論是否指工程師只側重經驗而未有分析數據顯示的趨勢？

(2)筆者認為只有按照程序或未有按照程序辦事？

(3)報告7.6節中指出2019年7月的動態及靜態測量確認軌距擴闊，報告未有2019年8月3日之後的靜態測量數據，只有TOV在2019年8月7日及2019年8月28日的兩次動態測量數據，而這2次均超出L1界限(1,457mm)。根據機電工程署報告圖6只出當動態測量數據超出L1界限時，須要在28日內進行靜態量度。報告確認這點是未曾進行，是甚麼原因未有跟進？報告附件4亦顯示從2018年7月起同樣情況也多次出現，亦應驗筆者所言「多個偶然事件為一個必然發生的前設」。

上報機制

港鐵報告指出，「由於情況沒有上報，管理層對此並不知情」。筆者認為這事件上管理層有一定責任。筆者十多年前任職九廣鐵路維修部，部門總經理每月都親自定期巡視各線，對信號，通訊，供電，軌道，收費各系統情況瞭如指掌，不會只安坐冷氣辦公室讀報告，而是直接同前線同事溝通。

「管理層對此並不知情」是說明什麼問題？筆者建議管理層不如減少前線寫報告吧┌除下外套領帶，多行行軌道車站與前線交流吧！

軌枕的錯？

不懂鐵路的朋友問是否用錯軌枕導致這意外，就此筆者做了資料搜集，這種胺脂合成軌枕於歐洲及日本已經用了超過30年。日本RTRI（鐵路總合技術研究所）於2015年作出了一次評估，証明這款合成軌枕表現優異，非常適合替代傳統枕木軌枕。機電工程署報告指出在已更換合成軌枕附近起碼有另外3條枕木亦已有破損，筆者應該一併更換一個區域是比較穩妥做法，不應該只更換兩條。

改善建議

港鐵及機電工程署兩份報告都提出了改善方案，以上方案本會專家認為是四平八穩 ,老生常談。緃觀過去4年發生7次重大事故，如果總結地鐵九鐵以往數十年事故頻率，現在應該是一個合適時機再檢討港鐵架構及運作了。

(1)政府是否應該考慮引入競爭，令鐵路運作更進步。就用新加坡為例：新加坡鐵路基建為國有產業，由陸路交通管理局(LTA)負責發展，而營運及維修則為SMRT及SBS兩家私營公司。台北捷運亦有類似運作模式，而鄰近的深圳地鐵也有港鐵參與運營線路。因此香港不妨引入競入爭來促進鐵路發展進步。

(2)前線出現問題管理層有不可推卸責任。管理學大師Peter Drucker在上世紀60年代已經提出了MBWA (Management by walking around)，走動管理)，而且由Tom Peters在他的管理學大典In Search of Excellence （追求卓越）中發揚光大，近年亦開始有國際大公司重新推行這管理哲學。建議港鐵管理層借鏡這種模式多到前線走走！

(3)   加速新科技大數據人工智能等科技應用，協會認為港鐵即將落後於鄰近城市。在不影響行車安全情況下，港鐵應加快應用新技術。科學園中有不少初創公司可以合作，亦可推動科技發展，創新及科技局在這裡可以幫幫手吧！

意外已發生，起因亦已得知，希望政府及港鐵汲取經驗，重新出發，再給香港市民一個世界第一的集體運輸系統。