南丫海難死因裁決，今（22日）進入第二天，死因裁判官周慧珠昨已裁定全部死者死於「非法被殺」，並就沉沒的「南丫四號」沒設水密門作分析。周官相信財利船廠董事羅愕瑩的證供，相信船廠當時誤會造船原則，有意識地不建水密門，並非疏忽。

周官今將繼續宣讀其裁決，並就船隻安全性、海事處驗船和海員工時是否過長等分析。在提到海事處的角色時，周官認為處方年檢時無需覆核圖則，及結構是否如新船一樣，又認為家屬認為驗船官應核對圖則的主張不切實際，庭上傳來拍枱聲，疑有家屬激動拍枱，之後部份家屬憤然集體離席。他們下午亦沒有回到庭內。

周官進一步提及海事處角色時，水密門的重要性不在於有否安裝，而是後來無人發現水密門沒被安裝，這反映海事處作為監管機構的不足，屬於海事處的系統性缺陷。她又批評學事處驗船督察梁維學推翻他在獨立調查委員會的證供，建議律政司跟進。同時亦對各涉案單位提出多項建議。

周官最後稱，明白家屬失去親人非常沉重，沒有裁決或建議能夠彌補損失，但求研訊的結果能提供一定程度的理解，希望這場痛失 39 條生命的海難，能持續提醒所有相關人士能吸取教訓，時刻維持最高海事安全標準與警覺性。

研訊主要針對6個議題

首議題官裁定船廠無建水密門並非疏忽

死因裁判官周慧珠昨裁決時，指出本次研訊主要集中6個議題，她昨已完成首個議題，即財利船廠是否知道需要安裝水密門。

周官昨在裁決指，認為船廠是不知道「南丫四號」需要安裝水密門，並有意識地作出不裝的決定，並非疏忽。

惟家屬聽到周官裁決的說法時，下午離庭時已表示極度失望，並以匪夷所思來形容。

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第二天會處理的議題

周官今(22日)繼續分析餘下關乎船隻安全性和海事處驗船制度等5項議題，包括：財利船廠製圖員張福初在計算「南丫四號」破艙穩定性時，發現實船未有安裝水密門、與圖則不符，卻依賴上司西班牙工程師Jon Leizaola跟進，是否涉及推卸責任；同時亦關注事發時「海泰號」船身有否加裝鋼板、「南」船艙圍版高度是否過低、艙壁有否按規定進行年度或兩年一次檢驗，以及海員工作時數是否過長。

繪圖員與其西班牙籍上司是否涉推卸責任

負責編制「南」穩性報告的繪圖員張福初，因健康理由缺席研訊。庭上讀出他多年前的口供，張在1995年被指派負責擬備破艙穩性計算書，他當時獲提供初步總布置圖及線圖，張編製好初步的破艙穩性計算書後交由上司Leizaola審閲，最終由海事處審批，Leizaola其後聯絡新加坡公司繪製船隻圖則。

Leizaola同樣缺席死因研訊，其供詞與張截然不同，他提及他當時根本不在香港，船舶技術及工程上的最終決定由羅愕瑩作出，他只負責行政事宜。當年曾協助張福初繪圖員鄺啟紀進行傾斜測試的出庭作供時指，他相信Leizaola負責審視張提交的穩性數據。

官認為繪圖員張福初並無卸責

周官分析指，證供顯示張福初閱讀圖則時感到混亂，他後來亦承認忘記運用船總長度一成原則計算穩性。周官接納張指，若張計算出錯，其時任上司Leizaola或海事處在審批時會發現到。她不接納Leizaola的角色局限於行政工作，裁定張沒有推卸責任。

海泰號是否曾加裝鋼板

針對「海泰號」船頭有否加裝鋼板，財利董事羅競瑩確認，「海泰號」在2003年出廠時已安裝鋼板，財利其他船也會加裝鋼板，用以阻擋垃圾，另一方面更美觀。維修部前主管羅炳生在2012年匯報其中一邊鋼板遺失了。

政府總化驗師鄭郁棋相信「海泰號」和「南丫四號」撞擊前，前者左邊船頭的鋼板已脫落。他認為鋼板僅2毫米厚，鋼板存在與否對「南丫四號」所造成的損毀沒有太大分別。

官認同海泰號加裝的鋼板在撞擊前已脫落

周官接納專家意見，同意鋼板在撞擊前已經脫落，即使當時仍在船頭，以其厚度對於「南」急速下沉毫無影響，不過依照正常程序財利船廠應事前向海事處報告，「海泰號」在初次檢驗後加裝了結構物。

海事處驗船方式

海事處驗船方式是另一焦點議題，現任總驗船督察陸漢英曾兩度檢驗艙壁厚度和水密裝置等。陸表示，當時處方沒要求驗船官帶圖則驗船，檢查水密艙壁時，會以目視方式檢驗是否有破損或改動。時任驗船督察周兆鵬亦稱以目視方法檢驗水密艙壁，觀察有否變形、鏽蝕等，會假設了船艙結構沒有改動。

周官接納處方說法初次檢驗與年檢不同

周官接納處方陳詞，認為初次檢驗和定期年檢的目的截然不同，初次檢驗會檢查船隻設計是否合規，定期檢驗則旨在檢查船隻現況，例如有否損耗和未經批准改動，並非重批原有設計（They are not a re-approval of the original design.）。

形容家屬建議屬事後孔明

官直指，要求驗船督察在年檢時檢查設計，反而會分散他們的注意項目和時間，形容家屬方「事後孔明地」提出建議，要求驗船官作「近乎完美」的檢查，卻未有考慮驗船官實際上在一天內須執行多個驗船任務。

驗船官毋須就缺水密門匯報

周官總結指，沒有水密門的設計合乎法規，驗船官已經在年檢中檢查過艙壁，他們毋須要就缺少水密門向處方匯報。

有家屬聞判時疑激動拍枱，至周官宣讀海員工時議題時，家屬憤然集體離席。

海員是否工時過長

「南丫四號」遭「海泰號」撞穿船身入水急速下沉，肇事船長因而被控誤殺罪成入獄，海員工時是否過長成焦點之一。研訊揭露，港九小輪行24小時輪班制（雙更制），海員完成工作會留在船上過夜。港九小輪董事張大基直言，雙更制已沿用過百年，行之有效，社會、員工及「成個system」都接納。

官指無證據顯示撞船與海員工時過長有關

周官評論海員工時時指，引述證供指船公司沒收過海員投訴工時安排，工時規管牽涉諸多持分者如船公司、負責訂立工時相關法例的勞工處等，不能只憑單方面的監管改革得以實現。周官續指，除了1名海員曾在獨立調查委員會上表示案發時有少許疲勞外，沒有其他證據顯示撞船與海員工時過長有關。

批評驗船督察梁維推翻過往證供

周官評論海事處驗船和批圖做法時指，處方未經充分檢查或核實便接納圖則和穩性計算，存在系統性缺陷，並點名批評驗船督察梁維學，指他推翻其獨立調查委員會證供，建議律政司跟進梁是否涉作假證。

審批報告時只參考舊有的錯誤數據

周官提到，當「南」增加壓載物和升高壓載物後，財利員工誤當船尾毗鄰兩艙為水密艙，並沒有運用船總長度一成規則計算穩性。海事處審批報告時，只參考舊有的錯誤數據，沒有發現「南」的界限線會被淹沒。

沒發現未裝水密門　這屬海事處系統性缺陷

惟周官認為，「南」有按照當年的「一艙進水不沉」標準建造，2012年的碰撞導致兩艙同時入水，其損毀程度遠遠超出了規例要求船隻能夠承受的範圍。周官總結，水密門的重要性不在於有否安裝，而是後來無人發現水密門沒被安裝，這反映海事處作為監管機構的不足，屬於海事處的系統性缺陷。

周官對涉案各方提出多項建議

海事處：

1.繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通，確保實際運用規例時有清晰的理解。

2.實施申報系統，要求船東每次驗船前，確認前次驗船以來有否作任何改動。

3.檢討海員的工作時間和休息安排，識別日常運作中海員出現疲勞的風險，而非引入新的硬性規則。

4.以本地船隻諮詢委員會為平台，檢討海員的工作時間和休息安排

財利船廠及所有建造與「南丫四號」同類船舶的船廠：

1.船舶建造審批後若進行任何改動，不論改動是否影響船舶結構或穩性，必須通知海事處。

2.建造時要採用正式的「檢查與測試計算」，提供全面的清單，列明所有須檢查和測試的項目。

3.備存清晰的組織架構圖，明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員職責，並要匯報從屬關係。

4.維持文件管控制度，確保所有設計和建造圖紙，均有妥善更新及交互核對。

5.建立中央檔案庫，保留每艘船的所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船紀錄。

船主港燈：

1.確立正式的船舶驗收和移交程序，確保每艘新船經獨立驗證，核實符合合約規格和經海事處審批的圖紙，尤要注意水密完整性和穩性特徵。

港九小輪及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商：

1.定期簡報，加強對海員疲勞的認知，了解疲勞下工作的風險，及他們在情況所需時，可申報不適宜執勤的責任。

2.對海員保持開放渠道，讓他們無懼處罰下能提出與疲勞相關的憂慮。

3.實施常規流程，收集海員對工時和疲勞的反饋。

4.為舵手和船員提供定期航行和雷達培訓。

39名死者已被裁定死於非法被殺

39名遇難者，已被裁定死於「非法被殺」。而39名遇難者中，當中有學生、工程師、護士等。8人是10歲或以下兒童：比索志豪、張頌軒、郭亮瑩、郭文曦、林蔚懿、劉靜嵐、徐凱盈、甄子祈。

其餘31名死者：區曉霖、鄔寶甜、張月媚、許嘉偉、李瑞蘭、蘇貴媛、林日、司徒英、伍彩霞、徐蓮好、王惠娥、林基玉、梁頌彩、Ie Hwie Wendy 、黃麗珍、黎翠玉、徐志偉、陳敏盈、陳榮基、鄭燕蘭、梁家杰、李詠梅、古文昌、趙少琼、胡毓芬、傅玉靈、林嘉敏、劉文麗、陳巧鑾、鄭先鑫、何黃佩蘭。

36人死於溺水3人多處創傷死亡

周官裁決指，39 名死者，有 38人於 2012 年 10 月 1 日在南丫島對出的石角咀海面離世，徐凱盈（終年 10 歲）則在 10 月 5 日於東區醫院離世。39 名死者中，其中36 人死於溺水，區曉霖、許嘉偉、徐凱盈死於身體多處創傷。

案件編號：CCDI-1075-1113/2012