79歲翁入住明愛醫院等候眼科手術前腹痛，且情況轉差，需轉往深切治療部，惟轉病房期間，兩名負責處理氧氣設施的護士，疑未發現氧氣瓶的氣閥未有打開，轉房時間約需1至3分鐘，老翁被送至另一病房後才被發現，當時其含氧量已下降，護士雖即打開氣閥，惟老翁最終仍告不治，死因庭陪審團今（27日）退庭商議約1.5小時，一致裁定事主死於自然，並建議醫管局及明愛醫院每3至5年強制定期就氧氣瓶的使用守則考核護士。

死因是吸入性肺炎連帶敗血症

死者陳全福（終年79歲，下稱事主）在2023年11月27日入住明愛醫院等候接受白內障手術，翌日不治。醫管局及明愛醫院並列有利害關係方，事主兩名女兒列席研訊。解剖報告指，事主的直接死因為吸入性肺炎連帶敗血症，間接前因為黏連性腸阻塞。

官提出3個死因選項供陪審團考慮

死因裁判官周至偉引導陪審團時指，解剖報告指事主的吸入性肺炎連帶敗血症及腸阻塞都屬可致命的身體自發性疾病，如陪審團認為事主得不到合時或正確的治療，但即使有醫療介入亦不能防止死亡，可裁斷事主死於自然。如事主被裁斷死於不幸或意外，不等於醫生要為過失付上責任。周官最終提供「死於自然」、「死於不幸」及「死於意外」3個死亡結論予陪審團選擇。

入院後腹痛之後情況轉差

死因庭早前傳召涉事醫護、專家及法醫等人作供。綜合各人供詞，事主在事發當日凌晨3時許腹痛，獲派止嘔藥和必理痛，同日早上9時情況轉差，外科醫生10時上病房評估後懷疑死者有腸阻塞，建議轉送深切治療部跟進。

轉病房後發現氧氣瓶未開氣閥

在11時10分，眼科醫生譚宇平、陳及病人助理3人乘升降機運送事主到5樓的深切治療部，部門護士發現事主的氧氣瓶未開氣閥。

護士聽到噴氣聲誤以為氣閥已打開

就轉病房情況，在眼科病房當值的資深護師戚慧芝稱，她見到護士長陳少媚忙於轉移事主的儀器，她遂自發幫忙。當時陳將牆上的氧氣喉拔出，她應陳指示調校氧氣瓶度數至5度，聽到連續噴氣聲。她沒接觸過氣閥，沒印象誰接駁喉管到氧氣瓶。她同意校氧氣度數時聽到噴氣聲或只是殘餘氧氣，承認自己以為已經開了氣閥。

另一護士稱未處理過氧氣瓶

陳則稱，她拔出喉管後交給戚，她曾回答戚「5度」，她其後看到喉管已被接駁，她沒處理過氧氣瓶。在升降機內，陳應譚指示調高氧氣度數至9度，指她的位置看不到氣閥。陳估計，由拔出牆身喉管至抵達5樓深切治療部需時約1分鐘多。

醫生稱轉病房時正觀察其他事

譚醫生則稱，護士轉送病人前須檢查氧氣瓶含氧量，之後開氣閥和調校度數。他在升降機內指示陳調高氧氣量，但當時正觀察其他事，不記得護士有否跟從。

深切治療部護士孫慧婷指，她發現氧氣瓶沒開氣閥後為事主接駁牆身氧氣，惟事主出現心室顫動，搶救後仍無心跳脈搏。

專家認為氧氣瓶操作應由一人負責

屯門深切治療部主管的專家證人鄧偉明認為，氧氣瓶操作應由一人負責，案發分由兩名護士接駁喉管和扭度數，卻無向對方交代，以致「邊個做中間（開氣閥）無人知喎」。鄧並指，醫生雖然相信護士，但亦應檢查，本次事故涉及有人「睇漏咗」，有改善空間。

院方稱已汲取經驗及作改善

明愛醫院發言人回應裁決指，院方已汲取經驗及推行一系列措施加強運送危殆病人程序的安全，包括更新院內運送危殆病人的程序指引，明確劃分醫護人員在準備階段及運送過程中的職責及分工；亦已為醫護人員提供在職重溫培訓及現場示範教學，當中涵蓋氧氣瓶的正確使用方法、核對運送病人表格及檢查清單的注意事項；以及透過培訓及模擬訓練，加強醫護團隊的協作及在運送危殆病人時處理突發情況的應變能力。

為了確保醫護人員清楚了解氧氣瓶的使用方法，院方亦已透過不同的內部平台，包括在存放氧氣瓶的位置張貼海報，以及在氧氣瓶身掛上提示卡，提醒醫護人員使用氧氣瓶的注意事項。

院方續指，醫管局早前已分階段在公立醫院引入智能氧氣瓶取代傳統的氧氣瓶，提升運送危殆病人的安全，目標在2025至2026年度陸續推行至所有公立醫院的病人運送服務。

明愛醫院再次向家屬致以深切慰問，並會繼續為家屬提供所需協助。

案件編號：CCDI-989/2023(SH)