屯門醫院發生醫療事故，一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，星期一（11日）在醫院進行「通波仔」手術時，有氣泡進入冠狀動脈，隨後心跳減慢及血壓驟降，最終搶救不治。

屯門醫院發言人稱，初步檢視手術流程及檢查手術設備後發現，一條防止氣泡進入血管、應為完全密封的導管末端螺旋嘴接口出現異常。發言人續說，已就事件通報醫管局、相關設備供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官。

兩次發現冠狀動脈有氣泡出現　第二次時病人心跳減慢及血壓驟降

屯門醫院發言人今日（14日）表示，一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，5月6日因病情惡化入住屯門醫院內科及老人科病房，其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排於本周一（11日）接受「通波仔」手術（經皮冠狀動脈介入治療）。

在手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護曾檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定，醫護人員評估後繼續進行手術，並監測連接設備及病人情況。

約30分鐘後，病人的冠狀動脈再次出現氣泡，隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。

導管接口等設備應為完全密封　以防止微小氣泡進入血管

醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。

屯門醫院成立根源分析委員會作詳細調查　交死因裁判官跟進

屯門醫院指，已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於8星期內完成報告並提出改善建議。

醫院又表示，已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。

心臟科醫生：情況罕見但非無可能

心臟科醫生蘇睿智指，進行通波仔手術前，一般要先進行心導管檢查，亦即將一條膠喉插入血管，以查看阻塞位置。過程理應沒有任何氣體進入導管，不過有時設備會像今次事件般出現異常，「汽水罐都有時有凹」，情況屬罕見但非全無可能。他指，若遇上此情況，唯有靠醫護人員多監察設備，以及實時監測病人血壓。

前立法會議員田北辰向醫管局了解事件，他指通波仔手術會有「氣栓」風險，大約幾千分之一，當醫生見到有氣泡，就會即刻目視檢查，逐個位去檢查有無問題，他不以為然，「今時今日仲靠目視，我聽到真係得啖笑。由鐵路開始，出親大鑊嘢都係因為目視，今時今日咁多科技，點解仲要靠目視呢？」他指裂痕可大可小，同時漏氣可以漏多、漏少，求醫管局尋找先進儀器檢查漏氣。