「南丫四號」在2012年10月1日晚遇撞後迅速沉沒釀39死，與船艙無裝水密門有密切關係。海事處多名驗船督察，經多年檢驗，無人提出過質疑。今次聆訊中傳召多名曾為「南」檢驗的海事處職員作供，並揭水密門未被列作「未完成項目」，至船隻在無水密門裝置情況下開始運作，多名作年檢的驗船主任，也從未就此提出質疑，有的稱因相信前同事的判斷，亦有稱非其檢測範圍而不作理會。

然而死因裁判官周慧珠裁決時卻指，處方的失誤在於批圖和穩性報告時，採用只假設不求證的態度，這屬系統性缺陷，令處方未能發現「南丫四號」後期在船身加裝壓載物，後已不符合原告「一艙不沉」標準，故認為處方真正的缺失，並非未能確保「南」是一隻能夠承受兩艙入水的船，而是誤當「南」在加裝壓載物後，仍然符合「一艙不沉」標準。

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船隻加裝壓載物後不再乎合標準

周官今引述專家Armstrong的報告及助理處長陳思賢和前助理處長戚敬輝證供，認為「南」的設計合乎「一艙進水不沉」標準，正如兩名處長稱，水密門可裝可不裝。報告已指出，財利加裝壓載物，令到船隻不再符合「一艙進水不沉」標準時，適當做法是減少壓載物，或在船尾安裝浮力箱，安裝水密門並不妥當。

缺水密門揭露海事處把關不力

周官指，家屬方著眼於「南」被撞的結果，力陳移除水密門的決定不恰當，惟這種事後推理證明不到設計和施工上有任何違例情況，又指水密門議題的重要性不在於船隻有無安裝，重要的是這揭露了海事處作為監管機構把關不力。

周官指有驗船主任犯錯

周官續評論處方人員批圖流程，指處方人員在1995年審批圖則時依賴假設，沒有查證。周官點名批評驗船主任黃志堅犯錯，指黃見到同事在修訂版總佈置圖上備註需要依照「藍書」安裝水密裝置，及參考其他標示要裝水密門的圖則後，便假定船隻需要安裝水密門。惟黃承認總佈置圖上的通道口沒有要裝水密門的標示。黃及後於1996年審批的安全圖則，亦未標示通道口要裝水密門，但黃沒有起疑，也無釐清該處是否要裝水密門便批准圖則。

批評處方只假設不求正

周官續指，處方在1996年至2005年3度審批穩性報告時，依舊是只假設不求證（repeated the same pattern of approval based on assumptions rather than verification）。當財利繪圖員張福初誤當油箱房和舵機房是水密艙計算穩性，及沒運用船總長度一成規則時，處方人員未有發現錯誤，未加求證便油箱房和舵機房是水密艙。當財利在1998年加裝壓載物後，審批報告的人把舊數據當成樣板，更沒發現空船重量比未加壓載物之前更輕，在當時船隻已經不符合「一艙不沉」標準。

周官指出，處方真正的系統性缺陷並非未能確保「南」是一隻能夠承受兩艙入水的船，而是誤當「南」在加裝壓載物後仍然符合「一艙不沉」標準。

下水16年經20驗船官檢驗

「南丫四號」約在1995起建造，2012年沉沒，意外發生前，海事處每年都會做年檢。死因庭傳召超過20名驗船官，及他們在16年間多次驗船，卻無人提過少了一道水密門。

驗新船督察有建議要裝水密門

兩名在1995至1996年負責驗新船的督察稱，當時非負責檢查水密裝置，其中吳鐵謀稱，如果他發現，會向上司報告；梁廣就則稱，他負責驗新船上層建築，沒有驗船體結構。梁廣就在1995年審批圖則時建議船廠按藍書造船，即代表要安裝水密門。

多名驗船主任均稱因不同理由而無提出船上無水密門

建船時未列入未完成項目

另一驗船主任馮偉文稱，他在1995年11月「南丫四號」建造期間，曾檢查船體結構，並記錄新船的「未完成項目」，惟未有包括水密門。馮解釋，為免阻礙搬運建材，船廠一般不會在施工早期安裝水密門，且水密門是艤裝（outfitting），不屬船體結構，因此不在其檢查範圍，應該在新船最後檢查時檢驗，或由船廠提出檢查。

另一驗船主任只驗響號及救生設備

緊接馮偉文驗新船的余極全，亦是負責新船最後檢查的人，他未有出席今次聆訊。根據余在2014年的書面供詞，他在1996年2月作最後檢查時，只檢查了航行燈、響號等，點算過救生設備，及檢查座椅有否鬆脫等，未有將水密門列為「未完成項目」。余極全稱水密門屬於船艙結構，負責驗該部份的驗船官，需核對新船水密裝置是否依足結構圖，如未裝應會記錄並叫船廠跟進。

檢驗表格上無水密門的選項

研訊主任李希哲曾問馮偉文，若首次驗船時將水密門列作跟進項目，可以方便同事跟進。馮不同意，謂新船建造期可長達一年，如記錄所有未完成項目：「咁講法前面啲人要寫好多嘢。」而船廠也會安排檢查。對於余極全接手檢查後，未將水密門列為跟進項目，馮稱余無記下事項便代表檢驗滿意。此後歷年的年檢亦無人再提出過。

若督察提出懷疑應可發現

審批圖則的時任首席驗船主任黃志堅稱，若驗船時也閱讀圖則，便知需安裝水密門，如財利發現不用安裝，需遞交新圖則，但財利無改過圖，亦無通知海事處，故認為處方的審批完全無錯。但若當時有督察提出懷疑，從而去查圖則，可避免漏裝的問題。

非負責範圍故沒有質疑

聆訊又傳召了多名曾為「南丫四號」做年檢的驗船官，有已退休的驗船督察稱，如果驗船時發現懷疑漏裝水密門，會翻查圖則求證，認為其他同事也會如此，不過他當時不負責驗船艙，便沒有質疑；亦有驗船督察稱，因相信最先驗船同事的判斷，見未有改動，沒懷疑通道口應該是水密門；亦有稱因相信個制度，依賴之前同事沒出錯，便沒看圖則，只顧自己負責的項目。

其餘驗船督察說法大致相同，有的認為船已出牌一段時間，會假設當年同事應確認可不需水密門，亦有稱檢查時只是去看是否有潛在危險，沒留意水密裝置。

驗船主任只會掂行掂過

死因研訊主任李希哲指出，海事處歷年至少有8次機會檢查船艙內部，若任何一名驗船官有疑問。有驗船主任回應稱，同事只會驗所需項目，估計大部份同事即使經過通道口，亦只會「掂行掂過」，甚或乎：「明知都唔提出。」

負責穩性計算的海事處職員　未發現船廠的報告出錯

有驗船主任海難後才知計算穩性的規例

另外，就破艙穩性報告用了錯誤假設，海事處經多人審核亦未有發現。有主任解釋，報告上蓋上的「SEEN（已閱）」印章，但這不代表批准。亦有督察作供時稱，他們在海難發生後，才知道用作計算穩性的「船總長度一成」規例（0.1L規例），有人則稱忘記了。

海事處時任或現任副處長或以上級別的官亦亦大作供

前處長稱相信任何機構都有這樣情況

多名海事處前正副處長亦有出庭，被問及下屬未發現漏裝水密門，是否反映制度問題。前處長廖漢波稱是個別文化，不算廣泛，又稱：「相信任何機構都有咁嘅情況。」現任助理處長陳思賢認為要處方為船廠「守尾門」是匪夷所思，沒理由用公帑做這些事，驗船年度檢查只佔一日，發出證書後，其餘364日都是船東負責確保安全。

案件編號：CCDI-1075-1113/2012